4촌이내 혈족관계 확인서

병역 의무자	성명		생년월일
	주소
지정업체 대표이사	성 명	김용철	생년월일	. . .
지정업체	업체명	연세대학교 자연과학연구원	소재지	서울 서대문구 연세로 50

위 신청인은 대표이사와 「병역법 제38조의2」의 규정에 의한 4촌 이내 혈족에 해당하는 사람(제한대상)이 아님을 확인하며, 만일 이 사항이 허위인 경우에는 편입취소 및 병역법에 의한 어떠한 처벌도 감수하겠습니다.

년       월       일

병역의무자               (서명 또는 인)

업체(기관)의 장    김 용 철       인

서울지방병무청장 귀 하